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單位 送電工區 編號 2005-05-13-01

1.工作負責人（監護人） 王×× 班組 檢修一班

2.工作班人員（不包括工作負責人）李×× 陳×× 趙×× 周×× 吳××

孫×× 張×× 共 7 人。

3. 工作任務

4. 計劃工作時間

自 2005 年 05 月 13 日 08 時 30 分至 2005 年 05 月 13 日 15 時 0 分

5.注意事項（安全措施）

1. 作業人員活動范圍及其所攜帶的工具、材料等與帶電導線的距離不得小于1.5米；2. 風力大于5級時停止工作；3. 認真監護，及時糾正不安全的動作；4.高處作業人員嚴禁將腳伸向橫擔下方。5.使用的工具及材料應用絕緣繩索傳遞。

工作票簽發人簽名 許×× 2005 年 05 月 12 日 14 時 50 分

工作負責人簽名 王×× 2005 年 05 月 12 日 14 時 55 分

6. 確認工作負責人布置的任務和本施工項目安全措施工作班組人員簽名

李×× 陳×× 趙×× 周×× 吳×× 孫×× 張××

7.工作開始時間： 2005 年 05 月 13 日 09 時 0 分 工作負責人簽名 王××

工作完工時間： 2005 年 05 月 13 日 14 時30 分 工作負責人簽名 王××

8. 備注